A na końcu było słowo.

Na co zwracać uwagę podczas pierwszych spotkań diagnostyczno-terapeutycznych.

Opiekunowie dzieci z orm przychodzą do logopedy z konkretną potrzebą. Przychodzą po słowa, zdania. Chcą, aby ich dziecko zaczęło poprawnie mówić. Tymczasem logopeda powinnien przyjrzeć się temu, czy dziecko jest już na mówienie gotowe. Czy dziecko ma  rozwinięte umiejętności, bez których pojawienie się mowy czynnej nie jest możliwe. Co więcej, jeśli brakuje jakiegoś elementu w rozwojowej układance, powinniśmy wytłumaczyć opiekunom dlaczego jest on ważny i dlaczego będziemy np. ćwiczyć uwagę  i pamięć słuchową, a nie nieustannie skupiać się na produkcji mowy.

Co obserwujemy?

– kontakt wzrokowy i jego jakość.

Dzięki kontaktowi wzrokowemu mamy możliwość budowania relacji, dzielenia pola wspólnej uwagi, odczytywania mimiki i rozpoznawania emocji,a także tworzenia niewerbalnych komunikatów. Patrząc, okazujemy zainteresowanie rozmówcy. Patrzenie i aktywna obserwacja sprzyjają uczeniu się i rozwijaniu inteligencji.

Podczas spotkań diagnostyczno-terapeutycznych zwracamy uwagę  na inicjatywę, gotowość, spontaniczność kontaktów wzrokowych oraz na ich jakość. Zbyt krótkie, ale też odwrotnie przesadnie świdrujące i intensywne wpatrywanie się w oczy rozmówcy wymaga odnotowania i dalszej obserwacji. Przyczyn unikania kontaktu wzrokowego jest wiele. Warto ich poszukać i przepracować, aby ułatwić dziecku budowanie relacji i  wesprzeć proces uczenia się;

-reakcje słuchowe

Obserwujemy  czy dziecko reaguje na sygnały podawane szeptem- przy czym szept powinien być słyszany z odłegłości 6 metrów; czy i jak reaguje na bodźce rozpraszające; czy potrafi wyodrębnić mowę jako sygnał słuchowo istotny,;czy lokalizuje źródło dźwięku; jaka jest tolerancja różnych jakościowo dźwięków, wydawanych przez przedmioty z otoczenia i intrumenty. Czy dziecko różnicuje dźwięki, jak funkcjonuje pamięć słuchowa na materiale werbalnym i niewerbalnym. W przypadku zaburzeń rozumienia weryfikujemy, czy obecność/brak dodatkowych bodźców słuchowych wpływa na jakość rozumienia, innymi słowy czy rozumienie jest lepsze w ciszy niż w hałasie.

Odpowiedzi na te pytania prowadzą nas w stronę szukania przyczyn i różnicowania prostego opóźnionego rozwoju mowy od afazji percepcyjnej czy zaburzeń przetwarzania słuchowego.

– zdolność do utrzymania uwagi na zadaniu, czas koncentracji

Czas koncentracji  u dzieci w wieku przedszkolnym jest stosunkowo krótki. Zależy on nie tylko od wieku,ale również od indywidualnych predyspozycji. Rozwijanie tego obszaru pozwala nam na wydłużanie czasu i jakości pracy z dzieckiem. Należy jednocześnie pamiętać, że u dzieci do 3 roku życia mamy do czynienia z uwagą mimowolną, a więc taką, która jest zależna od bodźców zewnętrznych. Terapeuta powinnien wykorzystać tą wiedzę, aby w umiejętny sposób przyciągać uwagę dziecka (gest, mimika,zaskoczenie,zmiana prozodii, nieprzewidywalne dźwięki), ale także by mieć świadomość, co wpływa na jej rozproszenie. Ograniczenie bodźców wzrokowych i słuchowych w gabinecie ułatwia koncentrację na osobie prowadzącej zajęcia.

 Dzieci do 3 roku życia potrafią skupić się na zabawie 5-15 minut. Natomiast ich koncentracja na zadaniu trwa ok. 1 minuty, dlatego wymagają pomocy dorosłych w doprowadzaniu zadań do końca. Dorosły musi umieć dostosować intensywność i wyrazistość swoich podpowiedzi do temperamentu i potrzeb dziecka.

– zdolność do dzielenia wspólnego pola uwagi

Pole wspólnej uwagi to rodzaj połączenia między dwiema osobami a obiektem. Dziecko kieruje wzrok na przedmiot, bo opiekun tam spojrzał lub pokazał palcem. Maluch  wskazuje palcem obiekt, który go ciekawi  i jednocześnie kontroluje wzrokiem, czy opiekun zauważa wskazany obiekt. Zdolność do utrzymania połączenia w trójkącie dorosły-obiekt-dziecko jest umiejętnością bazową, bez której trudne jest uczenie się nowych umiejętności, w tym uczenie się języka. Chcąc kształtować rozumienie i  nadawanie mowy, musimy zweryfikować również tę umiejętność bazową.

– reakcje na bodźce rozpraszające

 Zdarza się, że przyczyną opóźnień w rozwoju mowy jest trudność z selekcją bodźców słuchowych lub z selekcją wszelkich  bodźców – wzrokowych, słuchowych, dotykowych,węchowych i reakcją na nie. Wyraża się to w trudności z rozumieniem tekstów, przerzutną uwagą, krótkim czasem koncentracji, nieadekwatnymi reakcjami, brakiem reakcji na bodźce.  Dziecko z zaburzeniami przetwarzania, porządkowania bodźców sensorycznych może przyjmować dwie podstawowe strategie: uciekaj albo walcz. Ucieczka, to często odcięcie się od bodźców przez zanurzenie we własnych stymulacjach, walka to, jakże często obserwowane u niemówiących dzieci zachowania agresywne i autoagreswyne. Należy szukać przyczyny tych zachowań, ponieważ nie ma sukcesu w terapii mówienia, bez terapii zachowania. Wsparciem będzie tu diagnoza i obserwacja psychologiczna, a także diagnoza procesów integracji sensorycznej.

– reakcje dziecka na nowe, nieznane zadania, sposób radzenia sobie z wyzwaniami i porażkami.

Jest to o tyle ważne, że pozwala dobrze ustalić proporcje wprowadzania nowego materiału, w stosunku do opanowanych treści. Zawsze należy pamiętać, że najpierw to, co dziecko umie, co jest dla niego łatwe, dopiero później nowy element. Wzmocnienie, pewność, że daje radę i dopiero wyzwanie. Dzieci z opóźnionym rozwojem mowy, to często dzieci, które szybko wycofują się z zadań, bojąc się porażki. Nie podejmują tego, co nowe. Często mówią nie wiem, nie próbując nawet zastanowić się nad zadaniem. Zdarza się,że przyjmują strategie maskujące- nieustannie chodzą do toalety lub często organizują przerwę na picie. Są to sygnały, których nie możemy lekceważyć, ponieważ mówią bardzo dużo o trudzie dziecka. Jedną z bardzo ważnych postaw terapeutycznych jest pokazanie dziecku, że ma prawo nie wiedzieć, że ma prawo mu się nie udać i że nic w związku z tym się nie dzieje. Pacjent/uczeń musi czuć się bezpiecznie, by odnieść sukces, by szybciej i skuteczniej uczyć się mówienia.

– motorykę dużą

Obserwuję jak dziecko się porusza i jak siedzi. Zwracam uwagę na harmonię, płynnność i pewność ruchów, na umiejętność omijania/pokonywania przeszkód. Wprowadzam próby, w których obecne są pewne schematy ruchowe, obserwuję jak dziecko realizuje te proste schematy. Odnotowuję czy ruchy są skoordynowane. Jeżeli u moich pacjentów obserwuję trudności z planowaniem wypowiedzi, trudności z łączeniem sylab w wyrazy czy wyrazów w zdania, to obserwacja koordynacji  i sprawności w zakresie motoryki dużej jest ważnym punktem odniesienia. W przypadku trudności w tym zakresie, działania wspierające rozwój i funcjonowanie obszaru motoryki dużej są warunkiem sukcesu terapii mowy. Jeżeli ktoś ma trudność w zaplanowaniu i wykonywaniu skoordynowanych ruchów całego ciała, nie zyska satysfakcjonującej kontroli nad tak skomplikowanym procesem, jakim jest planowanie i realizacja złożonych wypowiedzi.

– motorykę małą

O związkach między sprawnością dłoni a kinestezją artykulacyją napisano już wiele. Gdy obserwujemy rozwój niemowlęcia, to łatwo dostrzegamy zależności między kształtującą się precyzją w zakresie motoryki małej, a idącym równolegle rozwojem wokalizacji. Terapia ręki wpływa stymulująco na sprawność narządów artykulacyjnych i aktywizująco na różne obszary mózgu. Niestety, obecnie obserwujemy coraz więcej dzieci z trudnościami w tym obszarze. Wynika to nie tylko z uwarunkowań osobniczych, ale również,a może przede wszystkim z braku doświadczeń i stymulacji. Era tabletów sprzyja, być może, wyodręnieniu palca wskazującego, jako wiodącego, ale upośledza sprawność ręki jako całości. Czasem nieprawidłowy chwyt kredki może być punktem wyjścia do rozmowy na temat sposobu spędzania przez dziecko wolnego czasu i uświadomienia rodzicowi, że to, co dziecko dostaje do zabawy ma ogromny wpływ na jego rozwój.

– nawiązywanie kontaktu emocjonalnego

Przyglądam się reakcjom dziecka na nowe miejsce i osobę. Czy dziecko jest śmiałe czy zdystansowane, jak zmieniają się reakcje na terapeutę w miarę trwania zajęć. Czy dostrzegam zainteresowanie moją osobą, czy dziecko bardziej ciekawi się przedmiotem niż osobami w otoczeniu. Czy pacjent odnosi się do opiekunów, konfrontując z nimi efekty własnych działań. Motywacja małego dziecka do pracy nad mową nie jest motywacją wewnętrzną. Jest motywacją, która bierze się z emocji wyzwalanych w procesie terapii. Z radości bycia z ludźmi, których darzy sympatią.

– reakcje  na imię – czy dziecko reaguje na swoje imię, czy zwraca się w stronę osoby, która je wypowiada, czy reaguje, gdy nazwe je inaczej;

– reakcje  na polecenia proste i złożone

Weryfikacja rozumienia jest niezbędnym elementem diagnozy dzieci z orm i powinna być na stałe włączona do terapii. Rozumienie, jak i nadawanie, powinno być poddawane systematycznej weryfikacji i stymulacji.

– możliwości intelektualne

Mówienie jest nierozłącznie związane z myśleniem. Są to umiejętności, które wzajemnie się przenikają i na siebie odziaływują. Niskie możliwości intelektualne wpływają na jakość rozwijającej się komunikacji. Zaburzenia rozwoju językowego wpływają zaś niekorzystnie na rozwój poznawczy i mogą wtórnie doprowadzić do obniżenia poziomu intelektualnego. Dlatego obserwacja i stymulacja procesów poznawczych powinna być elementem każdej terapii logopedycznej. Wsparciem dla intuicyjnych działań logopedy jest rzetelna diagnoza psychologiczna Skalą Laitera.

– umiejętność czekania na swoją kolej, współdziałania, dostosowania się do przyjętych reguł.

Jest wyrazem rozwoju społecznego, warunkiem rozwoju zabawy i ukształtowania kompetencji komunikacyjnej. Bez opanowania tych umiejętności w zabawie, nie rozwiniemy dialogu. Oczywiście bierzemy  pod uwagę wiek dziecka i jego rozwojowe możliwości.

– komunikację niewerbalna

Szukam odpowiedzi na pytania: czy i w jaki sposób dziecko kompensuje trudności z nadawaniem mowy? czy komunikuje swoje potrzeby, używa gestów, jak bogata jest ta gestykulacja, jak prezentują się reakcje mimiczne- czy dziecko wyraża twarzą zróżnicowane emocje, czy może  twarz jest mało ekspresyjna, płaska w wyrazie. Sprawdzamy tu tym samym potrzebę komunikacji i spontaniczne dążenie do wyrażania swoich potrzeb i komentowania rzeczywistości;

– wygląd i sprawność narządów artykulacyjnych

 Nie zawsze na pierwszym spotkaniu udaje się precyzyjnie obejrzeć narządy artykulacyjne. Dopytuję wówczas dokładnie o to jak dziecko je, czy radzi sobie z róznymi fakturami pokarmu, czy dużo wokół siebie brudzi. Są to w pewnym stopniu wyznaczniki sprawności artykulatorów, choć nie zastąpią rzetelnej oceny. Należy sobie uświadomić, że nieco obniżone napięcie mięśnia okrężnego ust, delikatna wada zgryzu czy nieznacznie skrócone wędzidełko nie są przyczynami opóźnionego rozwoju mowy, obejmującego różne poziomy języka. Będą one wpływały na jakość artykulacji, obniżając wyrazistość wypowiedzi w mniejszym czy wiekszym stopniu, ale nie powodują, że dziecko ma ubogi zasób słownictwa, czy buduje wypowiedzi niepoprawne gramatycznie.

• Zabawy na dobry początek.

Jedną z moich ulubionych zabaw diagnostycznych jest zabawa z gazetą. Dziecko i logopeda trzymają w rękach po kawałku gazety. Logopeda w sposób przesadny, z zaznaczeniem momentu wyczekania rozdziera gazetę na pół, dodając przy tym jakiś wyraz dźwiękonaśladowczy (np,ciaaach), następnie, odliczając 3 palce do startu, zachęca dziecko do zrobienia tego samego. Zabawa dzieje się raz naprzemiennie, raz równocześnie Czekaj, teraz ja, ty czekaj. ….Teraz razem Rozerwane kawałki zwijamy w kulki, kometując tę czynność kolejnym dźwiękiem (puch puch). Następnie logopeda decyduje, że będzie swoje kulki rozrzucał po podłodze i dopytuje dziecko, gdzie ma rzucić tu czy tu zaznaczając miejsce wzrokiem lub palcem wskazującym. Po naprzemiennym wyrzuceniu wszystkich kulek (czemu towarzyszą pytania o miejsce), następuje sprzątanie. Logopeda, wykonując wielkie słoniowe kroki i komentując swoje działania tup tup idzie do kosza, otwiera kubeł i demonstrując skrzywione miny woła o fuj, o, ble. Sprzątanie wykonujemy naprzemiennie.

Jakie informacje o dziecku daje nam ta prosta zabawa z darmowymi pomocami? Mamy szansę zaobserwować czy dziecko:

1. Reaguje na zachowania logopedy. Przygląda się, zaciekawia, wchodzi w kontakt.
2. Umie czekać na swoją kolej. W zabawie podporządkowuje się prostym zasadom: teraz ja, teraz ty, teraz razem.
3. Patrzy na logopedę, nawiązuje i utrzymuje kontakt wzrokowy.
4. Podąża za wskazaniem wzrokiem i palcem. Dzieli wspólne pole uwagi.Wskazuje palcem.
5. Naśladuje w motoryce dużej i małej.
6. Naśladuje /próbuje naśladować proste dźwięki.
7. Powtarza czynności, które je rozbawiły.
8. Sygnalizuje swoje potrzeby chcę jeszcze, koniec itd.
9. Jest sprawne motorycznie, a jakość jego działań ruchowych jest adekwatna do wieku.

Zabawy z serii taki, tu taki tu.

            Wiele osób je robi, nie wszyscy wiedzą po co.

Zabawy, w których dziecko dokonuje wyboru, do której grupy przedmiotów dołożyć wskazany element są bardzo dobrym przykładem zadań rozhamowujących  mowę. Dzieją się w naprzemiennym, powtarzalnym schmemacie, towarzyszą im proste komentarze werbalne. Umiejętność dołożenia przedmiotu do właściwej grupy przedmiotów świadczy o umiejętności wyodrębnienia cech wspólnych i cech różniących. Zdolność do klasyfikowania przedmiotów ułatwia porządkowanie świata oraz sprzyja przyswajaniu i rozumieniu pojęć.  Tak, jak segregujemy przedmioty według koloru, kształtu,  przeznaczenia czy innej kategorii nadrzędnej, tak podświadomie segregujemy wyrazy na grupy wyrazów, z których później budujemy zdania. Zmieniamy poziom klasyfikowania wraz z rozwojem poznawczym dziecka. Wówczas w miejsce taki tu/taki tu pojawia się argumentowanie swoich wyborów i nazywanie kategorii, która stała się kryterium różnicującym. Od klasyfikowania według cech oczywistych, po zadania wymagające logicznego myślenia, wypowiadania sądów, odnoszenia się do własnych doświadczeń.

Zabawy w schemacie z jedną zmienną:

1. Naciąganie taśmy teraflex. Terapeuta przytrzymuje taśmę stopami i stopniowo rozciąga ją, komentując i .. i….i……..w pewnym momencie nastepuje pauza, połączona z wyczekującym kontaktem wzrokowym z dzieckiem i puszczenie taśmy z komentarzem ciach lub ojej.
2.  Terapeuta kładzie sobie na głowie jakiś przedmiot i chodzi z nim po pokoju, komentując  idę, idę, idę…….nagle przedmiot spada, a logopeda woła,klaszcząc w ręce  stop.
3. Układamy na kartce piramidy z masy modelującej – plasteliny, ciastoliny. Logopeda stopniowo unosi rękę w górę, dodając do tego jakiś dźwięk (może to być samogłoska, sylaba wyraz- w zależności od możliwości artykulacyjnych dziecka), następnie ręka w górze na chwilę zastyga, by opaść na pierwszy od lewej stosik i zgnieść modelinę. Oczywiście towarzyszy temu wypowidanie nowego wyrażenia dźwiękonaśladowczego, bądź innego dźwięku.

By te proste zabawy spełniły swój cel, muszą być przeprowadzone w odpowiedni sposób. Towarzyszyć im powinna odpowiednia, tj. przesadna i nacechowana emocjami artykulacja. Koniecznością jest dołączenie pauzy i kontakt wzrokowy  przed zmianą ruchu i dźwięku oraz  powtórzenie zabawy kilka, kilkanaście razy. Wszystko dzieje się w schemacie: ruch plus dźwięk, pauza-wyczekujące spojrzenie, zmiana ruchu i dźwięku. To spojrzenie i pauza są granicą, momentem, w którym następuje zmiana, są sygnałem dla dziecka  uwaga uwaga, bądź czujny. Są w dalszych częściach ćwiczenia niewerbalnym zaproszeniem: podpowiedz co teraz będzie, co teraz mówimy, co teraz robimy?

Co zyskujemy? Uwagę dziecka, obserwację jego reakcji mimicznych, analizę  kontaktu wzrokowego, naśladowanie. Możemy odnotować czy dziecko powtarza czynnoście, które je rozbawiły, jak reaguje na nagłe zmiany w działaniach terapeuty, czy spontanicznie włącza się do zabawy. 

Atmosfera, uważność, relacja, wzajemność, naprzemienność, radość, zabawa, naśladowanie. Są to elementy, które tworzą fundamenty oswojenia i  bezpieczeństwa. Na nich budujemy motywację, bez której nie ma terapii małego dziecka. Przyzwolenie na zmianę, na dystans, na gorszy dzień pozwala na zdjęcie z dziecka, rodzica, terapeuty presji oczekiwań. Terapia małego dziecka musi zawierać elementy mądrego podążania za potrzebami i stanami pacjenta oraz mądrego modelowania jego zachowań, w tym zachowań komunikacyjnych. Jest terapią opartą na współdziałaniu rodziców i terapeutów. Wymaga dostrzegania różnych problemów maluchów i  ich oceny w kontekście zaburzeń rozwoju językowego.

Terapeuto, popatrz na dziecko inaczej, niż tylko przez pryzmat jego trudności, popatrz inaczej niż na dzieci, które do tej pory diagnozowałeś. Bierz pod uwagę, występujące w rodzinie, historie dziedzicznych obciążeń w rozwoju mowy,ale nie wpisuj w nie dziecka. Jak powiedział kiedyś do mnie pewien tybetański medyk, diagnozujący moją córkę: ty osiobna,ona osiobna. Nie ta siama osioba.

Niech więc każdy logopedyczny pacjent będzie dla nas osiobny